創(chuàng )新是引領(lǐng)發(fā)展的第一動(dòng)力，推進(jìn)醫保精細化管理要不斷適應新的環(huán)境，推進(jìn)新技術(shù)的應用，推廣管用有效的新辦法，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務(wù)，守護好人民群眾“救命錢(qián)”。現發(fā)布第八批醫保管理增效案例，包括上海靜安聚焦“智能化、便捷化、人性化”構建智慧醫保服務(wù)體系、浙江金華“五整治一清理”筑牢醫保基金安全防線(xiàn)。
國家醫療保障局辦公室
2022年10月12日
上海靜安聚焦“智能化、便捷化、人性化”構建智慧醫保服務(wù)體系
上海市靜安區主動(dòng)探索創(chuàng )新政府數字化履職方式，引領(lǐng)區內各街鎮社區事務(wù)受理服務(wù)中心，聚焦群眾急難愁盼問(wèn)題，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、大數據、云計算等技術(shù)應用，再造業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)能力，構建“智能化、便捷化、人性化”智慧醫保服務(wù)體系，不斷提升人民群眾在醫保公共服務(wù)中的獲得感、幸福感、安全感。
一、聚焦“智能化”，政策找人、服務(wù)送達。一是主動(dòng)探索“免申即享”新模式。靜安區打通醫保、民政、教育、街鎮等部門(mén)數據共享通道，推動(dòng)業(yè)務(wù)全流程再造，實(shí)現“特殊群體醫療費用補助”“困難群眾醫療救助服務(wù)”兩個(gè)“免申即享”服務(wù)項目落地。主管部門(mén)依托網(wǎng)上辦事系統，按照政策算法自動(dòng)核算數據，主動(dòng)完成結果推送。服務(wù)對象無(wú)需提出申請，也無(wú)需提供材料憑證。累計辦理8.7萬(wàn)件，金額3700余萬(wàn)元，實(shí)現參保人“零申請、零材料、零跑動(dòng)”。二是推出“智能管家”新體驗。靜安區大寧路街道探索優(yōu)化數據應用場(chǎng)景，創(chuàng )新推出“大寧易辦”微信小程序，通過(guò)整合音視頻、AI、5G、IM等技術(shù)，以“一對一”視頻形式在線(xiàn)咨詢(xún)辦理“長(cháng)護險登記”等服務(wù)事項。系統根據咨詢(xún)內容深度分析用戶(hù)特征，形成個(gè)性化“一人一檔”，提前研判群眾的潛在需求，主動(dòng)推送專(zhuān)屬個(gè)性化業(yè)務(wù)辦理通知服務(wù)，提供辦理和在線(xiàn)咨詢(xún)路徑。同時(shí)，依托“雙向快遞”平臺，寄遞辦理過(guò)程中產(chǎn)生的紙質(zhì)材料和辦理結果。三是推動(dòng)經(jīng)辦流程實(shí)現“隨心查”。靜安區寶山路街道基于業(yè)務(wù)流程精細化管理和信息整合，上線(xiàn)“隨心查”便民查詢(xún)系統，只需掃描專(zhuān)屬二維碼查詢(xún)端口即可了解業(yè)務(wù)辦理進(jìn)程。
二、聚焦“便捷化”，業(yè)務(wù)下沉、跨前延伸。一是大力推廣“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。拓展區域內公共服務(wù)事項“一網(wǎng)通辦”，新增區級高頻醫保公共服務(wù)項目45個(gè)，所有項目均可在“一網(wǎng)通辦”平臺實(shí)現全程網(wǎng)辦。二是高頻業(yè)務(wù)“就近辦”。靜安區彭浦鎮在居民區設立社區事務(wù)受理服務(wù)延伸點(diǎn)，參保人可就近辦理“長(cháng)護險登記”“就醫記錄冊更換”等高頻醫保業(yè)務(wù)，完善社區“10分鐘生活圈”服務(wù)。三是業(yè)務(wù)材料“當日達”。靜安區石門(mén)二路街道建立與物流公司對接機制，由專(zhuān)人負責統籌協(xié)調“就醫記錄冊當日達”業(yè)務(wù)，設置文件交換柜，提供辦事材料、回執、就醫記錄冊等24小時(shí)自助存取服務(wù)。
三、聚焦“人性化”，主動(dòng)關(guān)懷、暖心貼心。一是對高齡失能老人開(kāi)展長(cháng)護險期末評估“云辦理”。針對常態(tài)化疫情防控形勢下，高齡失能老人長(cháng)護險服務(wù)無(wú)法及時(shí)進(jìn)行評估續期問(wèn)題，靜安區醫保局在養老機構開(kāi)展長(cháng)護險“云評估”模式，加強與養老機構協(xié)作配合，依托養老機構醫護人員做好老人健康管理信息“云上傳”、家屬“云委托”工作。采取視頻連線(xiàn)方式開(kāi)展失能等級評估，評估數據及時(shí)上傳至市醫保信息平臺，由社區事務(wù)受理中心電話(huà)告知老人或代辦人，實(shí)現遠程不見(jiàn)面、評估不接觸、服務(wù)不間斷。二是彌合老年群體“數字?zhù)櫆稀薄ｌo安區共和新路街道在街道服務(wù)大廳開(kāi)設“學(xué)習角落”，播放獨家制作的情景劇視頻，指導老年人理解和使用“一網(wǎng)通辦”平臺。安排專(zhuān)人對老年人進(jìn)行“線(xiàn)上幫辦”，并對轄區居民提供“代配藥、送上門(mén)”等服務(wù)，有效緩解老年人配藥難等需求。三是織密特殊群體“保障網(wǎng)”。靜安區彭浦新村街道對部分特殊人群需求采取“一事一議”、提供上門(mén)服務(wù)等方式，確保“政策匹配到位、待遇一項不漏”，做到暖心服務(wù)。區、街鎮服務(wù)大廳均設置特殊人群綠色通道，提供“幫辦”“代辦”“陪辦”“優(yōu)先辦”等服務(wù)；設置愛(ài)心專(zhuān)座區、母嬰區，配備輪椅、老花鏡、愛(ài)心醫療護理箱、AED急救設備等，提供臨時(shí)照護服務(wù)。
浙江金華“五整治一清理”筑牢醫保基金安全防線(xiàn)
浙江省金華市以建設醫保智能監控國家示范點(diǎn)為契機，建立聯(lián)動(dòng)監管機制，注重數字化運用，重點(diǎn)對意外傷害、血友病、器官移植、康復、基因檢測5個(gè)領(lǐng)域開(kāi)展專(zhuān)項整治，對醫療行為存在的“模糊地帶”問(wèn)題進(jìn)行清理，不斷延伸醫保基金監管觸角，切實(shí)守好群眾“救命錢(qián)”。2021年以來(lái)已處理定點(diǎn)醫療機構192家、違法參保人員286人，移送司法機關(guān)77人，公安機關(guān)立案45起，挽回醫保基金損失1.16億元。
一、注重內暢外聯(lián)，從單一監管到六部門(mén)聯(lián)動(dòng)。一是市級統籌統分監管。成立醫保基金監管工作專(zhuān)班，構建全市一體、上下聯(lián)動(dòng)、分工明確的管理機制。市醫保局負責方案制定、組織交叉檢查、開(kāi)展督查指導等工作；縣（市、區）醫保局統一參加全市飛行檢查行動(dòng)，并完成自選動(dòng)作。二是跨部門(mén)協(xié)同深挖徹查。醫保、公安、衛生健康、市場(chǎng)監管、法院、檢察院六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《金華市醫療保障基金部門(mén)聯(lián)動(dòng)監管工作實(shí)施意見(jiàn)》《金華市聯(lián)合打擊欺詐騙取醫療保障基金三年行動(dòng)計劃》，構建行刑銜接、信息共享、聯(lián)席會(huì )議、案件會(huì )商等聯(lián)動(dòng)機制。建立跨部門(mén)專(zhuān)案聯(lián)絡(luò )組，專(zhuān)項打擊血友病、器官移植等領(lǐng)域欺詐騙保行為，已移送公安12起，涉及犯罪嫌疑人280人。三是第三方監管配合協(xié)查。先行整合市直醫保系統現有監管力量，同時(shí)通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)的方式建立由醫學(xué)、信息、法學(xué)等專(zhuān)業(yè)人員組成的第三方監管服務(wù)中心。配備50名專(zhuān)業(yè)人員，協(xié)助醫保部門(mén)開(kāi)展日常監管審核等工作，有效解決監管力量不足等難題，協(xié)助追回醫保資金5600余萬(wàn)元。
二、注重精準發(fā)力，從點(diǎn)上突破到“面上成網(wǎng)”。一是大數據分析提供線(xiàn)索。以國家醫保智能監控示范點(diǎn)建設為契機，以醫學(xué)知識庫和動(dòng)態(tài)監管規則庫為依托，對全市所有血友病患者、器官移植患者的藥品用量、醫療費用等信息進(jìn)行智能監測分析，重點(diǎn)對特病門(mén)診和外配處方結算數據進(jìn)行審核，確保一旦出現超量、重復配藥等異常情況，及時(shí)發(fā)現、精準識別。二是建立全覆蓋核查機制。針對意外傷害領(lǐng)域故意隱瞞第三方責任騙取醫保基金案件頻發(fā)的情況，采用駐院巡查、實(shí)地稽查、上門(mén)調查、數據共享等方式，開(kāi)展全市意外傷害醫保支付第三方核查工作，實(shí)現現場(chǎng)全覆蓋。2021年以來(lái)，累計核查意外傷害支付案例6.81萬(wàn)件，發(fā)現可疑案例數7000余件，核查發(fā)現率超過(guò)10%。同時(shí)，在血友病、器官移植等領(lǐng)域依托大數據分析出的可疑數據，開(kāi)展線(xiàn)下全過(guò)程核查，確保監管“無(wú)漏洞”、檢查“無(wú)死角”。三是建立自查自糾機制。針對康復治療領(lǐng)域存在的虛記多記、不合理診療等亂象，制定專(zhuān)項治理方案，要求全市所有涉及醫療康復的醫療機構開(kāi)展自查自糾及整改。目前，全市涉及康復治療的147家醫療機構自查自糾率達100%，自查自糾金額349萬(wàn)元。
三、注重固本強基，從事后監管到事前防范預警。一是完善重點(diǎn)領(lǐng)域管理制度。聚焦特定領(lǐng)域診療流程及核查標準，先后印發(fā)意外傷害案件醫保報銷(xiāo)、抗腫瘤靶向藥品醫保支付、血友病醫療服務(wù)工作等制度規范，實(shí)現基金監管專(zhuān)業(yè)化、規范化、精細化。二是明確醫療服務(wù)支付邊界。針對醫保政策文件未明文規定、執行過(guò)程中存有爭議的“模糊地帶”問(wèn)題，開(kāi)展醫療服務(wù)行為“模糊地帶”問(wèn)題清理攻堅，明確相關(guān)規定與標準，使“模糊地帶”不模糊。第一批16個(gè)醫療服務(wù)項目已形成規范下發(fā)定點(diǎn)醫療機構，第二批針對康復等10類(lèi)醫療服務(wù)項目的清理行動(dòng)也順利完成。醫療機構相關(guān)醫療服務(wù)項目總體費用增長(cháng)率從2020年的42.6%下降到2021年的-0.4%，有效減少醫保基金浪費。三是推動(dòng)形成社會(huì )監督合力。印發(fā)欺詐騙保行為舉報獎勵實(shí)施細則，暢通投訴舉報渠道。建立社會(huì )監督員隊伍，全市第一批選任160人，形成社會(huì )監督和政府監督的互動(dòng)。制定《金華市區DRGs支付行業(yè)自律互審工作方案》，在市區設立三個(gè)城市醫聯(lián)體牽頭單位為組長(cháng)的自律互審組，累計審定違規病案658份，扣除點(diǎn)數1720.84點(diǎn)，有效加強行業(yè)自律。