- 名稱(chēng)： 門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算攻略
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- 發(fā)布日期： 2022-11-26 發(fā)布機構：
國家高度重視門(mén)診費用跨省異地就醫直接結算工作。目前，基本醫保門(mén)診待遇支付包括普通門(mén)診保障和門(mén)診慢性病、特殊疾病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特病）保障。基本醫保制度建立完善過(guò)程中，在做好住院醫療費用保障的基礎上，地方普遍根據醫保基金收支情況，結合自身實(shí)際把部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的慢性病、特殊疾病（或治療方式）門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍，減輕參保人醫療費用負擔。在管理方式上，享受門(mén)診慢特病待遇的參保人需要按照參保地規定認定待遇資格和選定點(diǎn)醫療機構就醫。在做好住院費用跨省直接結算的基礎上，全面啟動(dòng)了門(mén)診費用跨省直接結算，分類(lèi)推進(jìn)普通門(mén)診費用和門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用的跨省直接結算工作。
一、哪些門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用能夠跨省直接結算？
國家高度重視跨省異地就醫直接結算公共服務(wù)優(yōu)化，目前，全國住院費用跨省直接結算穩定運行，在普通門(mén)診費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋的基礎上，全國97%的統籌地區實(shí)現了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用的跨省直接結算。
二、參保人如何了解自己異地就醫是否享受門(mén)診慢特病待遇？
參保人享受門(mén)診慢特病待遇需要先按照參保地規定進(jìn)行門(mén)診慢特病資格認定。參保人完成異地就醫備案后，可以登錄國家醫保服務(wù)平臺APP，在“異地備案”服務(wù)專(zhuān)區，點(diǎn)擊查詢(xún)服務(wù)下的“異地就醫更多查詢(xún)”，選擇“門(mén)慢特資格”，查詢(xún)自己的門(mén)診慢特病資格認定信息，以及按照參保地要求選擇的門(mén)診慢特病就診的定點(diǎn)醫療機構信息。
三、參保人如何獲取自己參保關(guān)系所在地的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算政策？
參保人主動(dòng)了解參保地門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算相關(guān)政策，有利于更好的享受直接結算服務(wù)。目前，每個(gè)開(kāi)通直接結算服務(wù)的統籌地區為參保人準備了門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算告知書(shū)。參保人可登錄國家醫保服務(wù)平臺APP，在“異地備案”服務(wù)專(zhuān)區，點(diǎn)擊查詢(xún)服務(wù)下的“異地就醫更多查詢(xún)”，選擇“門(mén)慢特告知書(shū)”，了解參保地門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算政策、流程等內容。
四、哪些醫療機構可以提供5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算？
目前，各地正在有序擴大門(mén)診慢特病費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構范圍。參保人就醫前，需先查詢(xún)就醫地定點(diǎn)醫療機構門(mén)診慢特病結算開(kāi)通情況，可登錄國家醫保服務(wù)平臺APP，在“異地備案”服務(wù)專(zhuān)區，點(diǎn)擊查詢(xún)服務(wù)下的“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構查詢(xún)”，選擇就醫地，輸入定點(diǎn)醫療機構名稱(chēng)，查詢(xún)定點(diǎn)醫療機構門(mén)診慢特病結算開(kāi)通情況及支持病種；也可以點(diǎn)擊“更多篩選”，在“開(kāi)通類(lèi)別”中選擇門(mén)診慢特病，查詢(xún)就醫地開(kāi)通的所有門(mén)診慢特病費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構。
特別提示：參保地如需參保人在本人選定的門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫療機構就醫的或對就醫定點(diǎn)醫療機構有等級要求的，參保人要按照參保地相關(guān)規定執行。
五、參保人應該怎么做，才能在醫院直接結算5種門(mén)診慢特病的相關(guān)治療費用？
參保人持醫保電子憑證或社會(huì )保障卡到已開(kāi)通門(mén)診慢特病直接結算服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)，在門(mén)診掛號、就診、結算等環(huán)節，需主動(dòng)告知跨省就醫參保人身份和享受的門(mén)診慢特病病種資格。定點(diǎn)醫療機構需查詢(xún)獲取門(mén)診慢特病病種資格認定信息，方便醫生提供合理診療服務(wù)。醫生會(huì )按照就醫地管理要求，專(zhuān)病專(zhuān)治，合理用藥，參保人在結算窗口持醫保電子憑證或社會(huì )保障卡結算，本次就醫屬于門(mén)診慢特病相關(guān)治療的醫療費用按照病種單獨結算；如果同時(shí)發(fā)生了與門(mén)診慢特病治療無(wú)關(guān)的其他醫療費用，會(huì )按普通門(mén)診費用和門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用分開(kāi)結算。
六、哪些門(mén)診費用暫時(shí)不能直接結算？怎么辦？
考慮到普通門(mén)診和門(mén)診慢特病報銷(xiāo)水平一般不同，為了避免影響參保人待遇水平，減少定點(diǎn)醫療機構反復退費重結的事務(wù)性負擔，以下兩種情況仍然需要參保人回參保地手工報銷(xiāo)：
一是如果本次就醫定點(diǎn)醫療機構沒(méi)有開(kāi)通門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算服務(wù)，所有門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用都不能實(shí)現跨省直接結算，注意不要按照普通門(mén)診費用跨省直接結算，需按參保地規定在定點(diǎn)醫療機構全額自費結算后，回參保地手工報銷(xiāo)。
二是如果本次就醫的定點(diǎn)醫療機構開(kāi)通了門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算，但是參保人的門(mén)診慢特病不屬于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療，發(fā)生的醫療費用也不能實(shí)現門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算，注意也不要按照普通門(mén)診費用跨省直接結算，需按參保地規定在定點(diǎn)醫療機構全額自費結算后，回參保地手工報銷(xiāo)。跨省異地就醫參保人一定要通過(guò)國家醫保服務(wù)平臺APP查詢(xún)自己的門(mén)診慢特病資格認定信息，對自己能夠享受的門(mén)診待遇了解清楚。
舉三個(gè)例子：
【第一個(gè)例子】江蘇省鹽城市退休職工李阿姨來(lái)北京幫助兒子看孩子，她以異地長(cháng)期居住人員身份在國家醫保服務(wù)平臺APP上成功辦理了異地就醫備案。李阿姨患有多年的高血壓疾病，并已在鹽城醫保部門(mén)完成資格認定，看看她是怎樣在北京享受到門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算的。
答：李阿姨按照《門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算攻略》，這樣做的：
第一步，李阿姨登陸國家醫保服務(wù)平臺APP查詢(xún)自己具有門(mén)診慢特病資格的相關(guān)信息。她看到自己享受的門(mén)診慢特病病種名稱(chēng)為高血壓，享受待遇開(kāi)始日期為2022年1月1日，終止日期為2099年1月1日（默認長(cháng)期的通用顯示）。
第二步，李阿姨了解了一下參保地鹽城市具體的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算政策，有助于明明白白享受結算服務(wù)。她在“異地就醫更多查詢(xún)”界面點(diǎn)擊“門(mén)慢特告知書(shū)”，了解了鹽城市職工醫保門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算待遇政策，特別是看到鹽城市職工對于門(mén)診慢特病不限制定點(diǎn)醫院數量，也就是說(shuō)她可以在北京選擇任何一家已開(kāi)通高血壓門(mén)診慢特病費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構就診，并享受直接結算服務(wù)。
第三步，李阿姨就醫前，先查詢(xún)了北京市定點(diǎn)醫療機構門(mén)診慢特病結算開(kāi)通情況。她登錄國家醫保服務(wù)平臺APP，在“異地備案”服務(wù)專(zhuān)區，點(diǎn)擊查詢(xún)服務(wù)下的“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構查詢(xún)”，選擇就醫地為北京市，點(diǎn)擊“更多篩選”，在“開(kāi)通類(lèi)別”中選擇門(mén)診慢特病，就可以查詢(xún)到北京市開(kāi)通的所有門(mén)診慢特病費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構。李阿姨選擇了離家較近的北京市某二級綜合醫院。
第四步，李阿姨去醫院就醫前還需要準備什么？他兒子幫她激活了醫保電子憑證，為了雙保險就醫當天同時(shí)帶上社會(huì )保障卡。
第五步，李阿姨在醫院掛號時(shí)主動(dòng)說(shuō)了自己在江蘇省有高血壓門(mén)診慢特病，已經(jīng)做了異地就醫備案，要求直接結算。醫院會(huì )通過(guò)信息系統從李阿姨的參保地調取她門(mén)診慢特病資格，并將信息推送到醫生工作站。醫生為李阿姨開(kāi)具了治療高血壓的門(mén)診慢特病處方，發(fā)現她還有點(diǎn)感冒，單獨為她開(kāi)具普通門(mén)診的處方。李阿姨拿著(zhù)兩個(gè)處方到收費處繳費時(shí)，出示醫保電子憑證，高血壓處方按照門(mén)診慢特病待遇直接結算，感冒藥的處方按照普通門(mén)診直接結算。
【第二個(gè)例子】劉某的愛(ài)人趙某是黑龍江省哈爾濱市職工醫保參保人，患有白血病，按照參保地政策已在哈爾濱市完成惡性腫瘤門(mén)診放化療的資格認定，想要在北京市愛(ài)華醫院（虛擬名稱(chēng)，下同）進(jìn)行惡性腫瘤門(mén)診放化療治療。劉某問(wèn)，他們是否能夠享受惡性腫瘤門(mén)診放化療相關(guān)治療費用跨省直接結算服務(wù)，應該怎么辦？
答：劉某說(shuō)的北京市愛(ài)華醫院開(kāi)通了普通門(mén)診和住院費用跨省直接結算，但暫時(shí)沒(méi)有開(kāi)通門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算服務(wù)。如果趙某的病情只能在北京市愛(ài)華醫院進(jìn)行惡性腫瘤門(mén)診放化療治療，他們應全額自費結算后，回哈爾濱市進(jìn)行手工報銷(xiāo)；特別提示一下，北京市愛(ài)華醫院開(kāi)了普通門(mén)診費用跨省直接結算，注意不要按照普通門(mén)診直接結算，這樣會(huì )影響報銷(xiāo)水平。患者趙某可以登陸國家醫保服務(wù)平臺APP查詢(xún)北京市開(kāi)通惡性腫瘤門(mén)診放化療的其他聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構，在相應的定點(diǎn)醫療機構可以享受直接結算。
【第三個(gè)例子】山西省長(cháng)治市職工醫保參保人王某患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，因工作需要外派到上海工作三年，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎屬于長(cháng)治市門(mén)診慢特病病種范圍。那么，他在上海的醫院看門(mén)診時(shí)能夠刷卡直接結算嗎？
答：暫時(shí)不能。因為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎不在國家試點(diǎn)的5種病種范圍內，當前還不能實(shí)現跨省直接結算。同時(shí)，考慮到參保地門(mén)診慢特病醫保待遇水平一般高于普通門(mén)診，對于治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的醫療費用，王某也不要在上海開(kāi)通普通門(mén)診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構直接結算，可以選擇全額自費結算后，回長(cháng)治市手工報銷(xiāo)。