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國家醫療保障局曝光臺本期選取了10起定點(diǎn)零售藥店違法違規使用醫?；鸬牡湫桶咐?，涉及為非醫保定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫保費用結算、將醫保目錄外藥品及保健品串換成醫保目錄內藥品進(jìn)行結算、開(kāi)具虛假購藥單據為參保人員刷卡返現、藥品進(jìn)銷(xiāo)存數據不符等違法違規行為。上述違法違規行為造成了醫?；饟p失，損害了廣大參保群眾的切身利益。定點(diǎn)零售藥店要嚴格遵守醫保相關(guān)法律法規及規章制度。醫療保障部門(mén)要依法依規通過(guò)日常監管、現場(chǎng)檢查、智能監控和大數據分析等多種方式，嚴厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規行為，提高醫?；鹗褂眯?，更好地保障廣大參保人員權益。
一、內蒙古自治區呼和浩特市內蒙古瑞辰藥業(yè)有限公司違法違規使用醫?；鸢?/strong>
2021年8月，內蒙古自治區呼和浩特市醫療保障局收到舉報線(xiàn)索，反映內蒙古瑞辰藥業(yè)有限公司涉嫌違規使用醫?；?。檢查人員通過(guò)調取2021年1月至7月銷(xiāo)售記錄、醫保系統上傳數據，發(fā)現該藥店部分藥品（如二丁顆粒、黃芪精顆粒、十全大補膏、芪斛楂顆粒等）進(jìn)銷(xiāo)存不符，共多收取醫?；?3004.50元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、追回該藥店違法違規使用的醫?；鸩⑻幰赃`法違規金額2倍罰款；2、約談該藥店負責人并責令限期整改，對該藥店整改情況不定期回訪(fǎng)檢查，確保整改落到實(shí)處。目前，損失的醫?；?3004.50元已全部追回，行政罰款46009.00元已全部上繳。
二、吉林省四平市誠信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店違法違規使用醫?；鸢?/strong>
2021年2月，吉林省四平市醫療保障局收到《吉林省審計廳關(guān)于四平市誠信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店套取醫?；饐?wèn)題的審計移送處理書(shū)》，四平市醫保局和四平市審計局組成聯(lián)合調查組對移送處理書(shū)反映的情況進(jìn)行認真調查核實(shí)。經(jīng)查，該藥房存在醫保目錄內藥品維護不及時(shí)和將醫保目錄外藥品串換成目錄內藥品等問(wèn)題，造成醫?；饟p失147044.32元。依據《2020年度吉林省基本醫療保險定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、追繳該藥房造成的醫?；饟p失，拒付該藥房全部保證金及預留金882343.09元，拒付全部未結算醫?；?94973.05元；2、解除該藥房醫保服務(wù)協(xié)議，且三年內不得申請醫保定點(diǎn)。目前，損失的醫?；?47044.32元已全部追回。
三、江蘇省南通市南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年3月，江蘇省南通市海門(mén)區醫療保障局通過(guò)遠程視頻監控發(fā)現，南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店存在串換藥品的違規行為。經(jīng)核實(shí)，南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店存在空刷醫?？ㄌ崛‖F金、為非定點(diǎn)藥店代刷醫?？?、人證不符配藥及其他違反醫保規定的行為，涉及違規使用醫?；?3564.58元。依據《南通市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、追回該藥房違規使用的醫?；?3564.58元，并扣除違約金35000.00元；2、解除該藥房醫保服務(wù)協(xié)議，三年內不得申請醫保定點(diǎn)；3、對該藥房2022年度機構信用記分扣40分。目前，損失的醫?；?3564.58元和違約金35000.00元已全部追回。
四、江西省新余市盛德大藥房違法違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年3月，江西省新余市醫療保障局聯(lián)合市市場(chǎng)監督管理局對全市30家定點(diǎn)零售藥店2020年1月至2021年11月使用醫?；鹎闆r現場(chǎng)檢查中發(fā)現，新余市盛德大藥房涉嫌違規使用醫?；?。經(jīng)核實(shí)，該藥房存在以下違規問(wèn)題：為非醫保定點(diǎn)藥店代刷醫?？?；將不能單味支付的中藥飲片納入醫?；鸾Y算；部分藥品實(shí)際銷(xiāo)售數量小于醫保記賬數量；將醫保目錄外藥品及保健品串換成醫保目錄內藥品進(jìn)行結算；違規結算限工傷使用藥品等違法違規行為。上述行為共涉及違法違規使用醫?；?7570.40元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實(shí)施細則（試行）》《新余市醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、追回該藥房違法違規使用的醫?；?；2、對該藥房騙取醫?；鹕婕暗慕痤~22290.30元處4.5倍的行政罰款100306.35元，對其他一般性違規金額25280.10元處1.8倍的行政罰款45504.18元，兩項罰款合計145810.53元；3、解除該藥房醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，從發(fā)文之日起三年內不再受理其醫保定點(diǎn)申請。目前，損失的醫?；?7570.40元已全部追回，行政罰款145810.53元已全部上繳。
五、湖南省湘西州益豐大藥房連鎖股份有限公司吉首人民北路分店違法違規使用醫?；鸢?/strong>
2021年，湖南省湘西州醫療保障局在日常檢查中發(fā)現，益豐大藥房連鎖股份有限公司吉首人民北路分店存在藥品費用結算違規的問(wèn)題。檢查人員通過(guò)數據比對發(fā)現該藥房在2021年1月1日至4月30日期間，部分藥品（如醋延胡索、甘草片、合歡花等）無(wú)銷(xiāo)售記錄、無(wú)庫存，但在醫保系統實(shí)際報銷(xiāo)金額76794.67元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、責令該藥房退回違法違規使用的醫?；?，處造成醫?；饟p失金額1倍罰款；2、責令該藥房限期整改。目前，損失的醫?；?6794.67元已全部追回，行政罰款76794.67元已全部上繳。
六、重慶市開(kāi)州區醫藥有限責任公司違法違規使用醫?；鸢?/strong>
2021年12月，重慶市開(kāi)州區醫療保障局在對定點(diǎn)醫藥機構日常檢查中發(fā)現，重慶市開(kāi)州區醫藥有限責任公司下屬開(kāi)州大藥房藥品超市、開(kāi)州大藥房藥品超市九龍路二店、開(kāi)州大藥房超市趙家店、開(kāi)州大藥房藥品超市安康街店等4家定點(diǎn)零售藥店涉嫌為參保人套取職工醫保個(gè)人賬戶(hù)基金的違規行為。經(jīng)查，重慶市開(kāi)州區醫藥有限責任公司下屬4家定點(diǎn)零售藥店為5名參保人利用其單位購買(mǎi)防疫物資的機會(huì )，使用本人職工醫保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行結算，然后以單位名義開(kāi)具稅務(wù)票據后回單位報銷(xiāo)，存在套取職工醫保個(gè)人賬戶(hù)基金的違規行為，涉及職工醫保個(gè)人賬戶(hù)金額14869.90元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、責令該公司下屬涉案4家定點(diǎn)零售藥店退回違法違規使用的醫?；?，處違法違規金額1倍罰款；2、責令該公司加強醫保政策宣傳，對本次檢查存在的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行自查整改，形成書(shū)面報告；3、5名涉案參保人因對醫?；鹫卟涣私?，故進(jìn)行警示教育。目前，損失的醫?；?4869.90元已全部追回，行政罰款14869.90元已全部上繳。
七、廣西壯族自治區北海市海城區百姓人家大藥房違規使用醫?；鸢?/strong>
2021年2月，廣西壯族自治區北海市醫療保障局收到舉報線(xiàn)索，反映北海市海城區百姓人家大藥房涉嫌違規使用醫?；?。經(jīng)查，該藥房存在偽造虛假憑證兌換現金、擺放違規物品等違規行為，涉及違規使用醫?；?1847.05元。依據《北海市職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（2020年單體）》等相關(guān)規定，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、全額扣減該藥房違規當月醫保費用71847.05元，并向社會(huì )公布該藥房的違規情況；2、解除該藥房醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，三年內不再受理其醫保定點(diǎn)申請。目前，違規使用的醫?；?1847.05元已全部追回。
八、貴州省黔南州都勻市伍好堂大藥房違規使用醫?；鸢?/strong>
2021年9月，貴州省黔南州都勻市醫療保障局在開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構日常檢查中發(fā)現，都勻市伍好堂大藥房涉嫌違規使用醫?；?。黔南州都勻市醫保局調查人員發(fā)現該藥房存在多筆大額醫保刷卡結算異常情況。通過(guò)調取藥店銷(xiāo)售系統數據、約談相關(guān)定點(diǎn)零售藥店負責人、電話(huà)回訪(fǎng)參保人等方式對可疑線(xiàn)索進(jìn)行調查核實(shí)。經(jīng)核實(shí)，該藥房為在都勻某口腔診所就診的熊某某等5人產(chǎn)生的醫療費用提供醫保結算，涉及醫?；鸷嫌?1880.00元。依據《黔南州醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》《都勻市關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構醫保誠信等級評定工作的實(shí)施方案》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、扣除該藥房違規使用醫?；?1880.00元，并支付2.5倍違約金，扣款及違約金共計146580.00元，現已全部退回醫?；鹳~戶(hù)；2、自2021年11月2日起，解除該藥房醫保服務(wù)協(xié)議并向社會(huì )公布其違規情況，將其納入醫保誠信等級評定黑名單管理；3、將該藥房法定代表人、藥房管理人納入醫保失信人名單；4、將涉事口腔診所違規情況移交當地衛生健康部門(mén)處理。
九、西藏自治區山南市紅燕大藥房違法違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年4月，西藏自治區山南市醫療保障局在核查疑似違規數據中發(fā)現，山南市紅燕大藥房存在“同一人連續劃卡”現象。2022年6月，山南市醫保局對紅燕大藥房違規結算醫?；鹦袨檫M(jìn)行了立案調查。經(jīng)查，紅燕大藥房存在串換藥品、虛構醫藥服務(wù)項目，將購買(mǎi)土特產(chǎn)、保健品等消費品串換為藥品刷醫保憑證結算等欺詐騙取醫?；鹦袨?，同時(shí)存在店內滯留參保人員醫保就醫憑證，每天固定刷卡等違法違規行為，涉及醫?；鸷嫌?02625.00元。依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、責令該藥房退回騙取的醫?；?，處騙取金額2倍罰款205250.00元；2、暫停該藥房涉及醫?；鹗褂玫尼t藥服務(wù)6個(gè)月。目前，損失的醫?；?02625.00元已全部追回，2倍行政罰款205250.00元已全部上繳。
十、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市天誠藥店一分店違法違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年7月，新疆維吾爾自治區克拉瑪依市醫療保障局接到舉報線(xiàn)索，反映克拉瑪依市天誠藥店一分店涉嫌違規使用醫?；?。經(jīng)克拉瑪依市克拉瑪依區醫保局核實(shí)，該藥店存在串換藥品、開(kāi)具虛假購藥單據為參保人員提供刷卡返現等違法違規行為，涉及違法違規使用醫?；?55775.69元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1、追回該藥店違法違規使用的醫?；?，處違法違規金額2倍罰款；2、責令該藥店限期整改。目前，損失的醫?；?55775.69元已全部追回，行政罰款311551.38元已全部上繳。