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為更好維護參保人員利益，保障基金安全，加快推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控，構建事前、事中、事后全環(huán)節監管的基金安全防控機制，織密織緊基金監管防線(xiàn)，國家醫保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發(fā)〔2023〕25號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

一、為什么要專(zhuān)門(mén)出臺《通知》進(jìn)一步推進(jìn)醫?；鹬悄軐徍撕捅O控工作？

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫?；鸢踩?。習近平總書(shū)記多次就維護醫?；鸢踩鞒鲋匾甘九?，明確要求加強醫?；鸨O管?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》、《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2023〕17號）等文件均對加強醫?；鹬悄軐徍撕捅O控工作提出明確要求。國家醫保局貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院文件精神，創(chuàng )新基金監管方式，全面建立智能監控制度并推進(jìn)智能監控常態(tài)化，加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現事前提醒、事中審核、事后監管全過(guò)程智能監控，實(shí)施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態(tài)化開(kāi)展醫保數據篩查分析。

從必要性上看，當前醫?；鸨O管面對眾多監管對象、龐大的資金量，以及海量的結算數據，靠過(guò)去的人海戰術(shù)、手工審核、人工監管不能適應新形勢的需要。醫?；鹬悄軐徍撕捅O控是醫保部門(mén)日常審核結算的必備工具，也是信息化時(shí)代醫?；鸨O管的重要手段，更是有效守護好群眾“看病錢(qián)”的重要技術(shù)支撐。通過(guò)日常調研發(fā)現各地智能監管子系統建設應用進(jìn)度不平衡，應用成效差異較大，國家1.0版智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫”）落地應用進(jìn)展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進(jìn)力度，推動(dòng)地方醫保部門(mén)加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應用，科學(xué)劃分事前、事中、事后流程，壓實(shí)責任，調動(dòng)醫藥機構使用積極性，鼓勵定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展事前提醒和預警，前移監管關(guān)口，幫助醫療機構強化自我管理，規范醫療服務(wù)行為，實(shí)現“源頭治理”和全流程監管。

從可行性上看，加快推進(jìn)智能審核和監控工作具有較好信息化條件和業(yè)務(wù)基礎。一方面，全國統一的醫保信息平臺全面建成，實(shí)現了醫保業(yè)務(wù)編碼標準、數據規范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統一，國家、省、市、縣四級醫保信息互聯(lián)互通、數據有序共享，醫保部門(mén)與定點(diǎn)醫藥機構等單位信息的全面共享，全國醫保信息平臺記錄、收集、匯總醫保全流程數據，實(shí)現同數同源，提高醫保信息的真實(shí)性、準確性、全面性。依托全國統一的醫保信息平臺，智能監管子系統為監管工作賦能增效，通過(guò)開(kāi)展大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控，不斷提升醫保智能監管能力和監管效能，促進(jìn)基金安全高效、合理使用。另一方面，2019年以來(lái)在全國32個(gè)城市開(kāi)展智能審核和監控示范點(diǎn)建設，并及時(shí)總結試點(diǎn)工作的成效和經(jīng)驗；于2022年3月制定印發(fā)《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》（醫保發(fā)〔2022〕12號），為各地醫保部門(mén)開(kāi)展“兩庫”建設提供根本遵循；經(jīng)過(guò)充分論證，于2023年5月公開(kāi)發(fā)布國家1.0版“兩庫”，形成全國統一規范的“兩庫”框架體系，并在醫保信息平臺智能監管子系統完成部署應用。這些工作都為進(jìn)一步加快推進(jìn)醫?；鹬悄軐徍撕捅O控工作夯實(shí)了基礎。

二、《通知》包含哪些內容？

《通知》共6部分內容。

一是明確目標任務(wù)。到2023年底前全部統籌地區上線(xiàn)智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核，規范定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)行為，加強協(xié)議處理與行政監管、經(jīng)辦核查與行政執法的銜接，初步實(shí)現全國智能監控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經(jīng)辦日常審核與現場(chǎng)核查、大數據分析、全場(chǎng)景智能監控等多種方式的常態(tài)化監管體系，確?；鸢踩?、高效、合理使用。

二是加強“兩庫”建設和應用。要求各地準確把握“兩庫”建設重點(diǎn)，賦予各級醫保部門(mén)充分自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實(shí)際增補規則和知識，自主設定規則參數、指標、閾值、應用場(chǎng)景等。要求各統籌地區醫保部門(mén)綜合考慮規則運行邏輯、監管目標、效果強度，以及檢出“可疑”醫?；鸾Y算清單數量與實(shí)際工作情況相匹配，督促定點(diǎn)醫藥機構提高申訴、復核能力，合理確定上線(xiàn)規則數量和相關(guān)指標、閾值，做到成熟一條應用一條。

三是優(yōu)化智能審核和監控流程?？茖W(xué)劃分事前、事中、事后流程，以醫?；饘徍私Y算為中心節點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。鼓勵定點(diǎn)醫藥機構對接智能監管子系統或在系統中嵌入規則，開(kāi)展事前提醒。

四是推動(dòng)經(jīng)辦機構全面智能審核。要求各級經(jīng)辦機構以統籌區為單位，使用智能監管子系統全面審核定點(diǎn)醫藥機構申報的費用，實(shí)現醫?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，嚴把醫?；鸢踩牡谝坏婪谰€(xiàn)。建立健全線(xiàn)上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環(huán)節審核重點(diǎn)、辦理時(shí)限。與協(xié)議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點(diǎn)醫藥機構主動(dòng)對接智能監管子系統。

五是拓展智能監控應用場(chǎng)景。適應新形勢的變化，做好門(mén)診共濟保障機制改革定點(diǎn)醫藥機構監管，加強DRG/DIP支付方式下醫?；鹬悄軐徍撕捅O管，應用新技術(shù)賦能基金監管，要求各級醫保部門(mén)綜合應用醫療保障智能審核監控和大數據分析手段，實(shí)現線(xiàn)索發(fā)現、調查取證、違規處理、結果應用等監管環(huán)節線(xiàn)上線(xiàn)下相結合，形成全流程閉環(huán)監管。

六是提出工作要求。包括加強組織領(lǐng)導、健全工作機制、夯實(shí)數據基礎、做好溝通宣傳等內容。要求加強行政監管、信息化建設、經(jīng)辦實(shí)施的工作協(xié)同。健全數據安全工作機制，嚴格按照相關(guān)法律法規要求，提高信息安全防護和應急處置能力，確保網(wǎng)絡(luò )信息安全。

三、全面推進(jìn)醫?；鹬悄軐徍撕捅O控對定點(diǎn)醫藥機構內部管理工作將帶來(lái)哪些積極影響？

《通知》明確要求，醫?；鹬悄軐徍撕捅O控工作與協(xié)議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點(diǎn)醫藥機構主動(dòng)對接智能監管子系統，系統對接情況與定點(diǎn)醫藥機構年度考核等掛鉤。探索對于主動(dòng)加強智能監管系統應用、開(kāi)展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場(chǎng)檢查頻次等政策。醫保部門(mén)對定點(diǎn)醫藥機構的監管與其內部管理是互相促進(jìn)的關(guān)系。智能審核和監控只是監督檢查的手段，根本上是為了督促醫療機構合理診療、規范診療，確保醫?；鹈恳环皱X(qián)都花在為人民群眾看病就醫的“刀刃上”。

建設全國統一、規范實(shí)用、公開(kāi)透明的智能審核和監控體系及標準，明確劃出監管紅線(xiàn)，通過(guò)信息化系統的對接，將智能監控延伸到醫院端，發(fā)揮事前提醒作用，防患于未然。事前提醒重點(diǎn)是嚴格實(shí)名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開(kāi)藥、預警費用申報。通過(guò)身份識別、視頻監控，嚴格執行實(shí)名就醫購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫院發(fā)現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問(wèn)題，進(jìn)一步完善內部管理制度。對整個(gè)醫療行業(yè)而言，有利于規范執業(yè)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境，有利于促進(jìn)行業(yè)的健康良性發(fā)展，同時(shí)，阻止醫?；疬`規支出，支持醫院開(kāi)展更有價(jià)值的醫療技術(shù)，推動(dòng)醫療收入結構調整，更加體現醫務(wù)人員和醫療的價(jià)值，促進(jìn)醫院提升綜合實(shí)力、高質(zhì)量發(fā)展。

總體上看，醫療機構可以通過(guò)智能監控，對醫務(wù)人員明顯違規的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對可疑違規行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫院主動(dòng)借助智能監控實(shí)現自查自糾，減少違規行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核和監控系統已經(jīng)成為醫療機構安全規范使用醫?；鸬摹暗谝坏婪谰€(xiàn)”。

四、全面推進(jìn)醫?；鹬悄軐徍撕捅O控對人民群眾看病就醫是否產(chǎn)生影響？

總的來(lái)說(shuō)，醫保部門(mén)開(kāi)展基金監管工作尊重臨床，不影響正常就醫看病。通過(guò)智能化監管手段加強醫?；鸨O管，根本目的是保護人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，從根本上保障人民群眾看病就醫的權利。智能監控對參保人來(lái)說(shuō)是“無(wú)感”的，也不會(huì )對正?？床【歪t行為產(chǎn)生影響。對于明確的違法違規，要加強監管和干預，逐步實(shí)現對可剛性約束的違法違規問(wèn)題自動(dòng)攔截；對于涉及醫療合理類(lèi)的問(wèn)題，各地醫保部門(mén)在論證和應用規則時(shí)要充分聽(tīng)取醫藥機構的意見(jiàn)建議，在系統檢出疑點(diǎn)問(wèn)題后，要及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫藥機構，由其進(jìn)行申訴，充分聽(tīng)取醫藥機構申訴意見(jiàn)并經(jīng)必要的復審、合議、終審等程序后確定是否支付。

歸根結底，醫?；鸨O管的最終落腳點(diǎn)是希望通過(guò)智能審核和監控系統的應用，將基金監管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫療機構強化自我管理、激發(fā)內生動(dòng)力、增強行業(yè)自律、自覺(jué)規范醫療服務(wù)行為，真正實(shí)現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規范合理的醫療服務(wù)。