——記河南省安陽(yáng)市醫療保障局
安陽(yáng)市醫療保障局始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，大力開(kāi)展DRG支付方式、醫保基金監管、藥品帶量集采、經(jīng)辦服務(wù)下沉等改革，在服務(wù)大局上彰顯擔當，在制度改革上深耕細作，在基金安全上常抓不懈，在惠民便民上提質(zhì)增效，以更具溫度、力度、速度的醫保工作提升“健康安陽(yáng)”成色，彰顯“安陽(yáng)醫保”特色，增強“醫保為民”亮色。
近年來(lái)，安陽(yáng)市醫療保障局深入貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于醫療保障工作的重要論述和重要指示批示精神，胸懷國之大者、牢記省之要者、勇?lián)鷺I(yè)之重者，以支付方式改革為主體，以基金監管方式創(chuàng )新和醫藥集中帶量招標采購為兩翼，高位推進(jìn)民生實(shí)事，著(zhù)力完善多層次醫療保障體系，持續提升醫療保障能力。
解決“住院難”。作為老工業(yè)城市，安陽(yáng)市職工醫保基金一度入不敷出，住院難、支付不足現象嚴重，醫保、醫院、患者三方矛盾突出。市醫療保障局成立后，主動(dòng)申請國家DRG付費改革試點(diǎn)，不再對單個(gè)醫療機構限定醫保支付額度，而是根據每個(gè)醫療機構收治病人的數量及難易程度按DRG支付，把DRG的基本原則同安陽(yáng)的具體實(shí)際相結合，統籌考慮醫、保、患三方利益，實(shí)現了群眾得實(shí)惠、醫院能發(fā)展、基金可持續的改革目標，較好解決了“住院難”問(wèn)題。DRG付費結算率從2019年的92%上升到2022年的107%，醫療機構不再因支付限額拒收病人；建立了以提高群眾實(shí)際報銷(xiāo)比例為主要指標的年終清算和考核評價(jià)管理體系。2022年參保職工、參保居民實(shí)際報銷(xiāo)比較上年分別提高了2.38個(gè)百分點(diǎn)、2.56個(gè)百分點(diǎn)，四年次均費用零增長(cháng)。
緩解“看病貴”。堅持“帶量采購、招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤”原則，全面組織落實(shí)藥品、醫用耗材集中帶量采購。將集采與DRG付費改革有機結合，集采后不降低病組醫保支付標準，將集采紅利全部返還給醫療機構，充分激發(fā)醫療機構使用集采品種的內生動(dòng)力。2022年全市醫療機構藥耗占比降至43%，增收3.4億元，全市次均住院費用為10486元，較2018年改革前的11080元下降5.4%，2021年、2022年全市公立醫療機構藥品耗材采購總額均負增長(cháng)，一改多年兩位數增長(cháng)的勢頭。根據基金情況，從2023年7月1日起，全市居民醫保市級（含）以下醫院住院報銷(xiāo)比例提高2%。積極開(kāi)展集采藥品進(jìn)鄉村工作，使用集采藥品的村衛生室由最初的1069家增加到3134家，全市9個(gè)縣（市、區）101個(gè)鄉鎮的村衛生室實(shí)現全覆蓋，群眾不出村就能用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。
守好“救命錢(qián)”。作為國家醫保基金監管方式創(chuàng )新試點(diǎn)城市，始終將維護基金安全作為首要任務(wù)，形成全覆蓋、無(wú)死角、嚴打擊、重懲罰的打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。創(chuàng )新監管方式。聘請第三方機構監管，成立醫保基金第三方審核服務(wù)中心，提供DRG付費審核、基金運行風(fēng)險預警、醫保反欺詐監管等服務(wù)，實(shí)行績(jì)效激勵機制，確保醫保基金安全合理使用。擴大監控范圍。將門(mén)診費用及定點(diǎn)藥店相關(guān)數據納入監控范圍，明確將轉嫁費用行為列為欺詐騙保行為，公布舉報投訴渠道，鼓勵社會(huì )各界積極參與、廣泛監督。開(kāi)展智能審核。建立DRG智能監管審核系統，基于大數據挖掘和統計分析，通過(guò)知識庫引擎審核結合人工審查，搜索抓取可能出現的高編、高靠、多編、低標準入院、轉移住院費用等涉嫌違規行為，形成醫療違規行為“監控—懲罰—整改”的長(cháng)效機制。近年來(lái)，累計追回醫保基金1.37億元，為全國、全省基金監管探索創(chuàng )新積累了經(jīng)驗，省委深改委《改革簡(jiǎn)報》專(zhuān)題推廣安陽(yáng)經(jīng)驗。
圖為河南省安陽(yáng)市醫療保障局集體合影。
紓解“辦事難”。始終將群眾方便不方便、滿(mǎn)意不滿(mǎn)意作為工作成敗的衡量標準。率先在全省推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)下沉“最后一公里”，制定服務(wù)體系建設規范，明確服務(wù)事項、服務(wù)標準，全市建成鄉鎮醫保服務(wù)所135個(gè)，村（社區）醫保服務(wù)站3262個(gè)，累計辦理業(yè)務(wù)量達45萬(wàn)余件，使參保群眾在家門(mén)口就能辦理醫保業(yè)務(wù)。針對參保群眾就醫購藥流程煩瑣問(wèn)題，組織相關(guān)定點(diǎn)醫療機構按照“名稱(chēng)統一、標識醒目、服務(wù)便捷”要求，設立便民門(mén)診，免收掛號費，為參保患者提供掛號、開(kāi)藥、開(kāi)單“一次性”辦結服務(wù)。全市40家二級以上職工醫保門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構均開(kāi)設了便民門(mén)診。統籌協(xié)調攻克信息系統之間接口對接障礙，促進(jìn)多層次醫療保障有序銜接，實(shí)現基本醫保與惠民保的一站式聯(lián)網(wǎng)結算，做到“一次告知、一單生成、一窗辦結”，實(shí)現了零跑腿、零等待、零墊資。